1月8日，國家衛(wèi)健委《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》正式發(fā)布，1月17日在官網(wǎng)上登出全文。這是在2019年版基礎(chǔ)上，凝集目前最新證據(jù)和一線專家的推薦意見進(jìn)行了更新。對于釔-90微球療法，指南在原版基礎(chǔ)上，新增了橋接與降期治療的用法推薦，表明國內(nèi)專家對釔-90微球臨床價(jià)值的進(jìn)一步認(rèn)可。
2022年版《原發(fā)性肝癌診療指南》
原文：
“符合肝癌肝移植適應(yīng)證的肝癌患者在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進(jìn)展，以防止患者失去肝移植機(jī)會(huì)，是否降低肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)概率目前證據(jù)有限（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 C）。部分腫瘤負(fù)荷超出肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者可以通過降期治療將腫瘤負(fù)荷縮小而符合適應(yīng)證范圍。通常用于治療肝癌的姑息治療方法都可以被用于橋接或者降期治療，包括 TACE、釔-90放射栓塞、消融治療、立體定向放射治療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。降期治療成功后的肝癌病例， 肝移植術(shù)后療效預(yù)后優(yōu)于非肝移植病例（證據(jù)等級(jí)2，推薦 B）。”
“內(nèi)放射治療是局部治療肝癌的一種方法，包括釔-90微球療法、碘-131單抗、放射性碘化油、碘-125 粒子植入等。RFA 治療肝癌后序貫使用碘-131-美妥昔單抗治療，可以降低 RFA 治療后局部復(fù)發(fā)率，改善患者生存（證據(jù)等 級(jí) 2，推薦 C）。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。氯化鍶（89SrCl2）發(fā)射出β射線，可以用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶（證據(jù)等級(jí)3，推薦 C）?！?/p>
釔90微球放射栓塞（Radioembolization, RE）又稱選擇性內(nèi)放射治療（Selective internal radiation therapy, SIRT），是通過肝動(dòng)脈超選擇插管，將釔90微球輸注到肝腫瘤部位，近距離向腫瘤發(fā)出高能量β射線，同時(shí)減少對正常肝組織的損傷，是一種強(qiáng)效縮瘤、副反應(yīng)小的治療方式。目前，釔90樹脂微球已于全球50多個(gè)國家或地區(qū)上市，累計(jì)治療超過12萬人次，開展了RESIN、CIRT、ENRY等多項(xiàng)大規(guī)模真實(shí)世界研究。基于高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，釔90已寫入NCCN、ESMO、NICE等權(quán)威指南，且不斷新增用法推薦，包括姑息治療、降期轉(zhuǎn)化與橋接治療，現(xiàn)就各現(xiàn)行版本肝癌指南的釔90推薦進(jìn)行盤點(diǎn)。
國際指南/共識(shí)
2021年第5版《NCCN肝膽腫瘤指南》
原文：
Arterially directed therapies include bland transarterial embolization (TAE), chemoembolization (transarterial) chemoembollization [TACE] and TACE with drug-eluting beads [DEB-TACE]), and radioembolization (RE) with yttrium-90 (Y-90) microspheres.
RE with Y90 microspheres has an increased risk of radiation-induced liver disease in patients with bilirubin >2 mg/dL. Wth RE, deliery of ≥205 Gy to the tumor may be associated with increased overall survival.
RE may be appropriate in some patients with advanced HCC，specifically patients with segmental or lobar portal vein, rather than main portal vein thrombosis.
譯文：
動(dòng)脈導(dǎo)向療法包括TAE、TACE、DEB-TACE、Y90微球選擇性內(nèi)放射治療。
膽紅素＞2mg/dL的患者接受Y90微球治療會(huì)增加放射性肝病的風(fēng)險(xiǎn)。放射栓塞治療中，腫瘤吸收劑量≥205Gy可能與總生存期延長相關(guān)。
放射栓塞可能適用于某些晚期HCC患者，尤其是伴有肝段或肝葉門靜脈血栓（而非主要門靜脈血栓）的患者。
2021年《ESMO肝細(xì)胞癌指南治療推薦更新》
結(jié)合2018年ESMO指南與2021年更新條目，原文推薦如下：
In the phase III studies, SIRT was associated with higher response rates, delayed tumour progression in the liver and fewer adverse events (AEs) compared with sorafenib. The observed delay in tumour progression was also observed in retrospective cohort studies with survival rates comparable to those reported for TACE and sorafenib.Thus,inexceptional circumstances, for patients with liver-confined disease and good liver function in whom neither transarterial chemoembolisation (TACE) nor systemic therapy is possible, SIRT may be considered [III, C]. Additionally, SIRT may be considered instead of TACE for the treatment of small tumours in patients waiting for liver transplantation, in an attempt to avoid drop-out from the list due to tumour progression.
譯文：
在III期研究中，SIRT相比于索拉非尼可提高應(yīng)答率，延遲肝臟腫瘤進(jìn)展，且副反應(yīng)更少。在回顧性研究中也觀察到，相比于TACE和索拉非尼可延遲腫瘤進(jìn)展。因此，在特殊情況下，對于肝臟局限性病灶、肝功能良好、不適合TACE或系統(tǒng)治療的患者，可考慮SIRT [III, C]。此外，可考慮SIRT替代TACE，用于等待肝移植的小腫瘤患者的橋接治療，以避免腫瘤進(jìn)展而超出移植標(biāo)準(zhǔn)。
2020年《泛亞ESMO中晚期肝細(xì)胞癌指南》
原文：
- SIRT can be used as an alternative to TACE as first-line therapy for patients with intermediate or advanced stage HCC without extrahepatic disease [III, C].
- SIRT achieves a similar survival outcomes, but better ORR and quality of life when compared with sorafenib in previously TACE-treated/-failed BCLC B patients or in patients with locally advanced, BCLC C HCC with major vascular involvement. Thus, it can be considered an alternative for the treatment of selected TACE-failed BCLC B or non-metastatic BCLC C HCC patients [I, C].
- Locoregional treatment (TACE,?SIRT, LR and HAIC) for advanced, non-metastatic HCC with macro-vascular invasion [III, C] and TACE and HAIC for metastatic HCC [IV, C] has shown benefit in some Asian studies and may be considered in selected patients.
譯文：
- SIRT可以作為TACE的替代療法，用于無肝外轉(zhuǎn)移的中晚期HCC患者的一線治療（III，C）。
- 對于已行TACE治療或TACE失敗的BCLC B期或BCLC C期伴主要血管侵犯的HCC患者，相較于索拉非尼，SIRT達(dá)到了相似的生存結(jié)果，并提高了ORR，改善了生存質(zhì)量。因此，可將其作為TACE失敗的BCLC B期或非轉(zhuǎn)移性BCLC C期HCC患者的替代療法（I，C）。
- 局部區(qū)域療法(TACE、SIRT、LR和HAIC)治療具有大血管侵犯的晚期非轉(zhuǎn)移性HCC （III, C），TACE和HAIC治療轉(zhuǎn)移性HCC（IV, C）在一些亞洲研究中顯示出獲益，可考慮用于經(jīng)選擇的患者。
2021年《SIRT治療肝細(xì)胞癌NICE指南》
原文：
The selective internal radiation therapy (SIRT) SIR-Spheres is recommended as an option for treating unresectable advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in adults, only if:
? used for people with Child–Pugh grade A liver impairment when conventional transarterial therapies are inappropriate, and
? the company provides SIR-Spheres according to the commercial arrangement.
譯文：
對不適合傳統(tǒng)經(jīng)動(dòng)脈治療、且Child Pugh A級(jí)的不可切除晚期HCC成人患者，推薦釔90樹脂微球（SIR-Spheres）選擇性內(nèi)放射治療（SIRT）；公司根據(jù)商業(yè)協(xié)議提供SIR-Spheres。
2018年《EASL肝細(xì)胞癌的治療臨床實(shí)踐指南》
原文：
Because of the minimally embolic effect of Y90 microspheres, treatment can be safely used in patients with portal vein thrombosis.
譯文：
由于釔90微球的栓塞作用小，可安全用于門靜脈栓形成的患者治療。
2018年《美國肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）肝細(xì)胞癌治療指南》
原文：
Bridging is defined as the use of LRT—such as TACE, yttrium-90 (Y90), ablative therapy, or a combination of different types of LRT such asTACE and ablation—to induce tumor death and deter tumor progression beyond the Milan criteria.”
譯文：
橋接治療定義為：使用局部區(qū)域療法（如TACE、釔90、消融、或聯(lián)合治療）誘導(dǎo)腫瘤死亡，防止腫瘤進(jìn)展而超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)。
2017年《亞太肝癌治療臨床實(shí)踐指南》
原文：
Transarterial radioembolization (TARE) with yttrium-90-loaded resin/glass beads may be used as an alternative locoregional treatment for unresectable HCC (B2).”
譯文：
釔90樹脂/玻璃微球經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞（TARE）可作為不可切除HCC的替代的局部治療。
2016年《新加坡國立癌癥中心（NCCS）肝癌共識(shí)指南》
原文：
Locally Advanced HCC
Locoregional therapy for locally advanced HCC with vascular invasion includes SIRT and EBRT (alone, or as part of combined modality therapy).
In the absence of vascular invasion, in addition to SIRT and EBRT, TACE remains as a viable alternative.
譯文：
局部晚期HCC
伴血管侵犯的局部晚期HCC患者的局部區(qū)域療法包括SIRT和EBRT（單獨(dú)或聯(lián)合治療）。
對無血管侵犯的患者，除了SIRT外，EBRT、TACE也是可選方案。
2014年《第五屆亞太原發(fā)性肝癌專家會(huì)議(APPLE 2014)關(guān)于肝細(xì)胞癌放療的共識(shí)》
原文：
Consensus Guidelines of SIRT in HCC
In a multidisciplinary management setting, SIRT can be an effective treatment option for early to advanced stages of HCC (fig 3). Specific recommendations of SIRT according to the stage are as follows:
- In early stage HCC, SIRT can be considered for bridging treatment for cadaveric liver transplantation (evidence level C1).
- In intermediate stage HCC, SIRT can be considered for bilobar, multinodular or large tumour burden HCC, and also for HCC after conventional TACE has failed. There is limited data that SIRT may be used as neoadjuvant treatment (evidence level C1).
- In advanced stage, SIRT can be used for patients with vascular invasion and liver-dominant metastatic HCC (evidence level C1).
譯文：
SIRT治療HCC的共識(shí)指南
在多學(xué)科管理中，SIRT是早期至晚期HCC的有效的治療選擇。SIRT根據(jù)分期推薦如下：
在早期HCC中，SIRT可以考慮作為尸體肝移植的橋接治療(證據(jù)等級(jí)C1)。
在中期HCC中，SIRT可用于雙葉、多結(jié)節(jié)或大腫瘤負(fù)荷的HCC，也可用于傳統(tǒng)TACE治療失敗后的HCC。少量數(shù)據(jù)表明，Y90-SIRT可用于新輔助治療(證據(jù)等級(jí)C1)。
在晚期HCC中，SIRT可用于有血管侵犯和肝病灶為主的轉(zhuǎn)移性肝癌(證據(jù)等級(jí)C1)。
中國指南/共識(shí)
2021年《肝癌轉(zhuǎn)化治療中國專家共識(shí)》
原文：
共識(shí) 6：已有部分研究結(jié)果提示 SIRT 縮瘤的療效及在肝癌轉(zhuǎn)化治療中的作用，對于合并門靜脈癌栓的病人SIRT較外照射放療局部劑量更高，位置更精準(zhǔn)，還減少了對正常肝組織的放射損傷，對肝儲(chǔ)備功能影響較小。但目前SIRT在國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)仍相對較少，需要更多的證據(jù)驗(yàn)證其作用。
2020年《肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》
5 HCC肝切除的輔助治療
5.1.2 經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞 較早報(bào)道的經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞（transcatheter arterial radioembolization，TARE）是 將 釔 90（yttrium-90）微球作為放射治療藥物和栓塞劑，注入肝動(dòng)脈后可在腫瘤局部微血管內(nèi)積聚，而肝臟和其他器官接受的放射劑量極低，且由于釔 90 只發(fā)射 β 射線，因此放射防護(hù)較易實(shí)現(xiàn)。研究結(jié)果表明，該治療可有效控制 HCC 進(jìn)展，故已用于肝移植術(shù)前橋接治療。
5.2 降期治療
TARE 也顯示具有腫瘤降期作用。
建議：（2）有條件開展TARE的單位可考慮術(shù)前應(yīng)用該治療（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（4）對不可切除 HCC 可嘗試使腫瘤降期或增加剩余肝臟體積，方法包括 TACE、TARE、PVE、TACE聯(lián)合PVE和ALPPS（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）
6 HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的治療
6.1 局部或區(qū)域性治療
建議：（5）對不適合再切除、消融治療或補(bǔ)救性肝移植的復(fù)發(fā)性HCC病人，推薦TACE或TARE治療（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。
2018年《中國肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南》
原文：
3.肝癌肝移植術(shù)前降期治療(表3)
肝癌肝移植術(shù)前降期治療目的是減輕腫瘤負(fù)荷,降低分期,使超出肝痛肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠獲得肝移植機(jī)會(huì)。降期治療主要適用于不符合現(xiàn)有肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn),且無門靜脈主干或下腔靜脈等大血管侵犯、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者。
有效的降期治療方法主要包括肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、釔90微球肝動(dòng)脈放射栓塞(transarterial radhoembolization TARE) 和局部消融治療等。TARE 的降期效果令人滿意,在減少住院時(shí)間及并發(fā)癥方面相比TACE更具優(yōu)勢。
2018年《肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識(shí)》
原文：
3.2.2.2 內(nèi)放射治療目前國內(nèi)報(bào)道最多的為I125粒子,PVTT患者門靜脈植入I粒子條和TACE 聯(lián)用療效優(yōu)于單獨(dú) TACE，并可顯著增加門靜脈再通率。國外有應(yīng)用釔-90（Y90） 微球治療 PVTT 患者的報(bào)道,又稱為經(jīng)肝動(dòng)脈放療性栓塞，其既可栓寒腫瘤血管又可通過定向放療殺死腫瘤總體療效優(yōu)于TACE。但是,目前尚無內(nèi)放射治療的統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)。
2018年《香港不可切除的肝細(xì)胞癌的治療共識(shí)聲明》
原文：
Indications for partial hepatectomy include unilobar disease, and absence of invasion into the portal vein or inferior vena cava. Some patients with thrombus of the portal vein main branch have received resection and portal vein reconstruction [9], but long-term survival data are limited; such patients may be candidates for yttrium 90(Y-90) radioembolization.
譯文：
部分肝切除術(shù)的指征包括單葉病灶、無門靜脈或下腔靜脈侵犯。一些伴有門靜脈主干癌栓的患者接受了切除和門靜脈重建，但長期生存數(shù)據(jù)有限；這些患者可能適合釔90放射栓塞。
2015年《香港肝細(xì)胞癌的治療推薦共識(shí)》
原文：
45.For patients with post-TACE tumor progression confined to the liver, other locoregional therapies, such as Y-90 radioembolization, can be considered. Patients with extrahepatic spread should be treated with systemic therapy.(Level 5).
Transarterial Radioembolization
47.TARE with yttrium-90-loaded resin/glass beads may be used as an alternative locoregional treatment for unresectable HCC. (Level 4)
48.TARE with yttrium-90 may offer benefit over TACE in HCC patients with large tumors, or tumors with portal vein invasion.(Level 4)
譯文：
TACE治療后腫瘤進(jìn)展局限于肝臟的患者，可考慮釔90放射栓塞。肝外擴(kuò)散的患者應(yīng)接受系統(tǒng)治療（5級(jí)）。
釔90樹脂/玻璃微球TARE可作為不可切除HCC的替代的局部療法（4級(jí)）。
對于大腫瘤或伴有門靜脈侵犯的HCC患者，釔90-TARE可能比TACE更有獲益（4級(jí)）。
總結(jié)
綜合國內(nèi)外指南和共識(shí)推薦，釔90在HCC患者治療中應(yīng)用廣泛，可用于HCC的移植橋接治療或FLR不足的余肝增大策略，中晚期HCC的降期轉(zhuǎn)化治療，以及TACE抵抗/失敗的姑息治療等。未來經(jīng)過探索和驗(yàn)證，還有望用于早期HCC的根治性治療，以及與TKI、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等聯(lián)合用于晚期患者的轉(zhuǎn)化和姑息治療。
近期，董家鴻院士領(lǐng)銜的專家團(tuán)隊(duì)在海南開展了首例釔90樹脂微球特許準(zhǔn)入臨床治療，患者為10.2cm HCC伴門靜脈侵犯，治療后三個(gè)月余療效顯著，腫瘤已完全緩解。據(jù)悉，釔90樹脂微球即將于今年第一季度在中國大陸上市，期待造福更多國內(nèi)肝癌患者。
