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產(chǎn)品與服務

PRODUCTS AND SERVICES

產(chǎn)品中心 旗下品牌 質(zhì)量安全

填表說明

  • 01. 懷疑藥品請?zhí)顚懩J為與不良反應有關(guān)的藥品（請?zhí)顚憣儆谶h大醫(yī)藥的產(chǎn)品）。
  • 02. 并用藥品請?zhí)顚懓l(fā)生不良反應時使用的其他藥品。
  • 03. 不良反應過程描述需包含的內(nèi)容：因何病使用了何種藥品，藥品的使用時間以及出現(xiàn)不良反應的時間和癥狀，采取了什么措施及不良反應是否治愈或好轉(zhuǎn)。
  • 04. 報告者若為患者本身，請?zhí)顚懴嗤男彰?/em>
  • 05. 患者及報告者信息我公司會嚴格按照相關(guān)規(guī)定存儲，保證相關(guān)隱私不會被外泄。
  • 06. 若在使用藥品過程中出現(xiàn)超劑量用藥、超適應證用藥等用藥錯誤的情況也請?zhí)顚懕颈怼?/em>

患者信息

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用藥信息

懷疑藥品
  • * 藥品名稱：
  • * 生產(chǎn)批號：
  • 生產(chǎn)廠家：
  • 治療疾病：
  • 開始用藥的時間：
  • 停止用藥的時間：
  • 用法用量：
  • 給藥途徑：
并用藥品
  • * 藥品名稱：
  • * 生產(chǎn)批號：
  • 生產(chǎn)廠家：
  • 治療疾?。?/em>
  • 開始用藥的時間：
  • 停止用藥的時間：
  • 用法用量：
  • 給藥途徑：
  • * 不良反應過程描述：
  • * 發(fā)生時間：

報告者信息

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  • * 聯(lián)系方式：